根管沖洗系根管預備嘅必要環節, 根管沖洗葯物和技術嘅進步對提高沖洗效果和根管治療掂率起到重要作用

[引言]牙髓清洗是根管預備不可或缺的階段，高效的根管治療清洗取決于清洗藥物科技的持續創新。現階段，很多專家學者以提升根管治療清洗性能和

消除根管外感柒爲主要目的，對清洗藥物技術性展開了很多科學研究。根據改進沖洗劑性能、聯合使用不一樣沖洗劑，根管內的感柒微生物菌種、玷汙

層及類毒素得到更高效的消除；根據運用根管治療清洗協助方式、開發設計根管治療清洗新技術應用，根管治療沖洗劑獲得更好的運輸和活性，牙根部

清理高效率得到提升，提高根管系統的化學准備實際效果。本文就根管治療清洗藥品、根管治療清洗方式及技術的研究進度作一具體描述。

[中圖分類號] R781.05 [文獻標志碼] A [doi]10.7518/gjkq.2018.04.017

牙髓清洗是根管預備的重要階段, 根管治療清洗藥物技術的發展對提升清洗性能和牙齒根管治療通過率起到重要作用。文中闡述了根管治療清洗藥品、根管治療清洗方式及新技術的研究進度, 爲醫療工作提供借鑒。

1.1.1 功效基本原理及清洗實際效果氫氧化鈣因其高效率除菌、融解有機化學組織等突顯特性, 變成臨床醫學常用沖洗劑。其最主要的作用方式是由水解反應産生次氯酸鈉, 再進一步轉化成新生態氧, 使細菌蛋白變性, 進而充分發揮廣譜殺菌功效。除此之外, 氫氧化鈣還通過下列3種反映溶解有機物：根據皂化反應將油酸溶解轉化爲脂肪酸鹽和凡士林; 中合碳水化合物形成水與鹽; 根據氯和羟基的氯胺化作用影響微生物細胞新陳代謝[1]。很多身體內外試驗[2-5]均確認, 氫氧化鈣可以有效降低根管中糞腸球菌等傳染的總數, 具有較好的抑菌實際效果。

1.1.2 改進特性 分散含氯是氫氧化鈣抑菌的前提。根管內的感柒由糞腸球菌爲主體的微生物菌種構成, 以生物膜系統方式附著于牙本質小管, 生物膜系統裏的胞外高聚物可以抵禦沖洗劑, 融入根管中偏堿、氧氣不足等極端標准, 從而造成根管治療裏外持續感染。因而, 提升氫氧化鈣對牙本質小管的滲透試驗與對生物膜系統的破壞能夠提升其抑菌效率。

1）調整物質的量濃度、pH值。氫氧化鈣用以根管治療清洗的濃度爲0.5%~6%, 提升濃度值有利于提高抑菌作用、有機化合物溶解性和水溶液可靠性, 但是同時機構毒副作用也會增大。Siqueira等[3]發覺, 各自應用7 mL 1%、2.5%、5.25%氫氧化鈣來抑止糞腸球菌, 實際效果沒有明顯差別。從而覺得, 一定量、較低濃度的的氫氧化鈣清洗可以提供並保持足量含氯, 得到與濃度較高的相當清洗實際效果。

另一方面有學者[4-5]發覺, 將規範無水亞硫酸鈉（pH值12）調到中性化或弱酸性（pH值6~7.5）可顯著增加有效氯含量,提高抑菌效率。當無水亞硫酸鈉的pH值小于7.5時, 其機構溶解性會顯著降低[6]。無水亞硫酸鈉偏酸時, 氯便以汽體方式揮發, 造成堿化水溶液含氯降低, 抑菌實際效果無顯著性差異[7]。因而, 在防止水溶液偏酸前提下, 適當調整水溶液pH值能增加有效氯含量,提升抑菌效率。

2）加上質子泵抑制劑。在堿性環境中, 細菌細胞膜裏的質子泵可將反質子（H+）泵注胞內保持細胞核內酸堿, 是生物在堿性環境中保持存活的關鍵因素[8]。因而, 加上質子泵抑制劑有益于減少病菌對偏堿沖洗劑的耐受力。

奧美拉唑是一種臨床醫學常見的質子泵抑制劑。8.5%奧美拉唑和5.2%氫氧化鈣聯合使用對糞腸球菌的抑制效果相較于2%CHX、MTAD（一種由強力黴素、檸檬酸鈉和清潔液所組成的沖洗劑）表現出了更加優異的抗菌特性[9]。Wagner等[10]的探索也表明, 奧美拉唑的抗感染和促修補功效能夠更有效促進大白鼠的慢性牙髓炎變痊愈。現階段, 奧美拉唑的可用濃度值、微生物鑒定及取代中藥制劑尚需進一步研究。

3）加上表活劑。感柒根管治療中糞腸球菌能夠進入牙本質小管深度大約爲800~1 000 μ m, 而45 ℃下6%氫氧化鈣解決根管治療20 min, 能夠進入牙本質小管的主要深層僅是300 μ m[11]。無水亞硫酸鈉界面張力高限制水溶液滲透到牙本質小管和生物膜系統深度。酒精或是市面上表活劑可以降低界面張力, 提升無水亞硫酸鈉對夾層玻璃微電極的透水性。科學研究[11]說明, 添加西曲溴铵（一種季铵鹽類陽離子表面活性劑）後, 1%次氯酸鈉的抑菌作用與5%氫氧化鈣非常。臨界值顆粒濃度苯紮氯铵能把次氯酸鈉的表面張力降低51.2%, 表面降低53.4%, 並且對有效氯含量、細胞毒性及水溶液特性不造成影響[12]。表活劑沒有改變氯的關鍵表現形態及水溶液特性, 雖會和氫氧化鈣反映溶解含氯, 但下降的有效氯濃度依然在可以接受範圍之內, 因此能顯著提升氫氧化鈣對生物膜系統的清理實力[13-15]。

1.2.1 功效基本原理及清洗實際效果 CHX能抵抗革蘭陽性菌、革蘭陰性菌及細菌, 較低濃度的（0.2%）親脂CHX分子結構可以通過與細胞質表層鞘磷脂等相互影響進到胞內, 提升植物細胞滲透性, 使病菌胞內鉀、磷等大量流失, 更改病菌胞體內外滲透濃度均衡。濃度較高的CHX（2%）則直接與胞質包裝物反映, 造成病菌身亡。Rico-Romano等[16]對120位病人的根尖炎患牙各自用5.25%氫氧化鈣、2%CHX相互配合EndoActivator（一種可以激話根管治療沖洗劑的聲波頻率系統軟件）、IRRIS超聲波锉開展根管治療清洗, 數據顯示：CHX能顯著降低糞腸球菌數量, 並且與5.25%氫氧化鈣抑菌實際效果無顯著性。與此同時, 2%CHX的抗真菌藥物功效強過2.6%氫氧化鈣; 能與牙釉質融合並逐步溶解充分發揮抗菌活性, 不斷約12周; 且毒副作用較低[17-21]。此外, Sinha等[22]在治療患者中選用了90顆患牙, 分別爲應用2%CHX疑膠、碳酸鈉及其2%CHX疑膠+碳酸鈉根管封藥之後發現,2% CHX、2%CHX疑膠+碳酸鈉隊的微生物菌種成分都明顯小于單用碳酸鈉組。

1.2.2 改進特性 CHX抑菌強力長久, 但機構溶解性和透水性差, 因而常和別的中藥制劑聯合使用以提升其性能。最開始相關研究明確提出CHX與氫氧化鈣協同, 不過後來確認二者彼此化學反應造成含對氯苯胺的沈澱。對氯苯胺是一種致癌物質劑, 可封閉式牙本質小管, 無法用丙酮、鹽水消除, 所以若二者協同, 需要在CHX使用時用H2O2或鹽水清除氫氧化鈣[23-24]。

H2O2能抵抗病菌、病毒和酵母, 溶解有機物, 但功效較差。CHX與H2O2協同可提升植物細胞對H2O2的滲透性, 推動H2O2進到胞內充分發揮, 對糞腸球菌的抑制效果比單用CHX或氫氧化鈣更高效, 以2%CHX+3%H2O2最牛; 不一樣濃度值CHX與3% H2O2混合溶液的細胞毒性均低于5.25%或2.5%無水亞硫酸鈉, 具有較強的安全系數[25]。

阿立西定（alexidine,ALX）是一種與CHX構造相似的消毒液, 其憎水性乙基己基尾端可滲透到膜脂質, 靜電感應粘附于細胞質負極位置, 使之更高效的充分發揮除菌活力。Barrios等[26]研究表明2%、1%ALX抗糞腸球菌功效比2%、0.5%CHX更長久。除此之外, ALX的抗菌活性不會受到氫氧化鈣危害, 與氫氧化鈣不産生沈積。但ALX能否取代CHX還需要進一步研究。

至今, 對玷汙層的徹底消除未有一種沖洗劑能獨立結束, 必須有機和無機2種沖洗劑協同運用。臨床醫學常見的組成是一定濃度值氫氧化鈣和17% EDTA。氫氧化鈣能融解有機物質, 但是對無機化合物無溶解作用; 而EDTA是一種金屬材料抗氧化劑, 能與羟磷灰石中鈉離子産生絡離子, 融解無機物成份。二者相互補充、提質增效, 可清除玷汙層, 對外開放牙本質小管, 推動沖洗劑滲透到, 清除牙本質小管深層次的微生物菌種。除此之外, EDTA的脫礦和次氯酸鈉的脫蛋白質功效可更改牙釉質構造, 阻攔微生物菌種再移栽, 推動對糞腸球菌生物膜系統的消除[27]。

但是, EDTA和氫氧化鈣協同運用會讓牙釉質脫礦, 造成牙釉質微硬度下降[28-29], 降低程度與鈉離子損失率成正相關, 在于沖洗劑滲入量[30-31]。EDTA/氫氧化鈣雖沈積作用強, 但EDTA分裂膠原蛋白栽培基質, 限定氫氧化鈣在牙本質小管中進一步蔓延, 危害對于深層次牙釉質的侵蝕, 且堿性環境中遊離鈣正離子易再沈積, 所以在500 μ m深層中對牙釉質硬度的更改和對有機化合物無溶解度的EDTA/CHX對比沒有明顯差別[32-33]。因而, 氫氧化鈣和EDTA更替清洗可作爲重要方式, 但使用EDTA後不建議使用氫氧化鈣作最終清洗, 以免引起大量牙釉質腐蝕[34]。

QMix是一種商業化新式組成成份沖洗劑, 主要成份包含EDTA、CHX和表活劑（包含西曲氯铵等）, 其抗菌活性強過CHX, 與17%EDTA/2%CHX非常; 用以最終清洗時, QMix清除玷汙層效果與17%EDTA沒有明顯差別, 但QMix能顯著提升牙釉質粘結強度和抗彎水平[35-37]。

QMix對類毒素（lipopolysaccharide,LPS）的清理水平好于別的沖洗劑[38]。LPS在感柒根管治療和牙根區診斷率爲100%, 根據推動淋巴細胞和吞噬細胞釋放出來腫瘤壞死因子、白細胞介素等促炎因子, 促進根尖炎産生, 因而消除LPS能促進慢性牙髓炎變痊愈[39]。QMix中EDTA使LPS從活菌植物細胞及牙釉質深層次釋放出來, 並且能與脂類A（LPS毒副作用和生物學活性的重要成分）鳌合。西曲溴铵不但做爲表活劑乳狀液LPS, 還可以與脂類A産生非極性反映, 將類毒素限定于膠束體系中, 隨沖洗劑外溢根管治療獲得消除[39]。

QMix中CHX濃度值低, 與氫氧化鈣反映所産生的沈積股票量比獨立用CHX顯著減少, 且使用中未檢測到對氯苯胺的形成[40]。Chandrasekhar等[41]在Wistar大白鼠皮內注射之後對炎症現象的調查發現, QMix的毒素小于3%氫氧化鈣、2%CHX和17% EDTA。

除此之外, KaraTuncer等[32]用QMix作最終清洗, 並沒有注意到牙釉質受腐蝕, QMix對牙釉質強度的影響和17%EDTA/2%CHX類似。因而, 現階段建議使用的清洗對策要以氫氧化鈣和EDTA搭配使用作爲重要方式, 在使用H2O2或鹽水消除氫氧化鈣後, 以2%CHX或QMix作封藥前最終清洗。 

根管治療清洗系統能夠在作業長短內將沖洗劑輸送至根管系統各個部位, 不斷創新, 並且對根壁厚造成一定機械設備能量, 充分發揮運輸和活性沖洗劑的功效。傳統式針管清洗因機械設備沖洗能力差、針管進到彎折根管治療深層比較有限,清洗實際效果常受到影響。因而, 需加上別的清洗技術性, 如超聲波系統軟件（ultrasonic irrigation, UI）、牙根負壓系統（apicalnegative pressure, ANP）、激光器（laser activation system, LAS）等, 進行根管治療清理。

根管治療清洗的難題是牙根1/3清潔, 氫氧化鈣溶解有機物時, 所産生的CO2和NH3産生汽泡所困牙根, 産生蒸氣鎖效用。蒸氣鎖效用就是指液態進到尾端關閉的毛細血管時, 汽體堵塞于毛細血管尾端, 使液態不能完全滲入的情況。牙齒根管治療中牙根區域蒸氣鎖效用限制沖洗劑與牙根部根壁厚的高效觸碰, 而根管預備所使用的根管锉、清洗針管等銳利器材進到牙根區沒法戳破汽泡和促進汽泡外溢, 不可以消除蒸氣鎖效用。若是在牙根産生牙根負壓力或合理微流, 毀壞牙釉質、汽體、液態間的界面力平衡, 則能夠消除蒸氣鎖效用, 使沖洗劑充足抵達牙根部。

ANP可以在牙根部産生真空壓力, 清除蒸氣鎖效用, 將沖洗劑安全性輸送至工作中長短並限制其沖破根尖孔[42]。現階段的商業化機器設備包含EndoVac系統、GentleWave系統等。SybronEndo上線的Endo-Vac是第一個根據ANP基本原理定制的商業化系統軟件, 主要是由運輸端、直徑0.6 mm大管和直徑0.32 mm的小管3組成。開展根管治療清洗時, 運輸端從亭部向髓房間內引入沖洗劑, 與此同時各自用可以深層次根管治療中區大管或可以抵達工作中長度小管持續自根管治療深層吸脂沖洗劑。這個吸脂功效不但可以消除牙根區域蒸氣鎖效用使沖洗劑抵達牙根部, 還能夠增強沖洗劑的循環流動性, 推動感柒物消除。EndovacPure是Kerr企業全新推出的一款EndoVac商品, 其將運輸端、粗管和小管集成化于同一搖杆, 有利于實際操作。對病人口腔內部單條管患牙各自用EndoVac、傳統式針管相互配合3%氫氧化鈣/EDTA進行沖洗, 拔掉患牙之後發現距牙根1 mm處EndoVac組的碎渣明顯低于傳統式針管組[43-45]。

UI則主要是通過高頻震蕩造成聲流、空化和熱電效應, 活性沖洗劑。微聲流可抵禦蒸氣鎖效用, 將沖洗劑輸送至側支根管等繁雜地區, 並且對根壁厚造成機械設備沖刷作用。現階段UI在臨床治療中主要應用設備是處于被動超聲波清洗（passive ultrasonicirrigation, PUI）系統軟件, 一般用非激光切割功能性的超聲波尖對根管系統開展超聲波蕩洗, 避免對根壁厚導致無規律激光切割。代表産品IrriSafe具備非激光切割螺牙表面銳性頂尖, 震動所産生的微聲流可增強沖洗液的抗菌實際效果, 並促進沖洗劑深層次牙本質小管和側支根管; 與此同時IrriSafe震動所産生的熱電效應還能增強次氯酸鈉的機構溶解作用, 推動玷汙層的消除。

很多對于根尖炎患牙的科學研究[46-49]驗證了ANP和PUI對牙根1/3段清創手術功效。Munoz等[50]臨床上選用了30位病人任意分成3組, 並對下颚磨牙齒各自用EndoVac、PUI+IrriSafe與傳統針管, 相互配合氫氧化鈣清洗, 引入顯像劑拍X線片, 數據顯示和傳統針管組對比, PUI和EndoVac能更有效的將沖洗劑輸送至工作中長短。還有另外身體之外科學研究[51]發覺, PUI將沖洗劑輸送至側支根管水平明顯好于其他軟件, 而ANP能更高效的將沖洗劑輸送至工作中長短, 所以二者協同運用, 能促進沖洗劑抵達工作中尺寸和深層次側支根管, 顯著增強根管治療清洗的清創手術實際效果。

在安全性方面,Al-Nahlawi等[52]選用了75位病人, 任意分成EndoVac+鹽水（室內溫度）、EndoVac+鹽水（2~4 ℃）及空白試驗（根備後不清洗）3組開展根管預備和清洗, 觀查手術後疼痛發覺：EndoVac+鹽水（2~4 ℃）組手術後沒有明顯疼痛感, 且EndoVac能顯著減少手術後6 h疼痛産生。除此之外, 也有科學研究[53]表明, ANP的手術後疼痛和炎症現象比針管清洗和PUI越來越少, 安全系數更強。

铒（Er）大家族激光器包含Er：YAG激光器（光波長2 940 nm）和Er, Cr：YSGG激光器（光波長2780 nm）, 對水與羟磷灰石有較高感染力, 可産生強烈的空穴效應和震波活性沖洗劑, 在根壁厚産生迅速流動性跟高剪應力; 激光器還可以造成臭氧毀壞生物膜系統, 立即加快病菌身亡。铒大家族激光器被稱之爲最適用激光器活性清洗的一類激光器, 其最爲明顯的特點就是遠程控制除菌效率, 但根管治療中錯綜複雜的構造也會導致铒激光月亮的光機械設備效率由冠往下逐漸降低。科學研究[54]說明, 铒激光化學纖維頭與解剖根尖維持2~3 mm不錯; 也是有專家學者[55]提議放到距牙根止點5mm處防止沖洗劑出根尖孔。現階段比較常見的铒大家族激光器品牌有：Fotona公司生産的Fidelis激光發生器、Biolase公司的Waterlase激光發生器等。

光量子激光器聲流系統軟件（photon-initiatedphotoa-coustic streaming, PIPS）是通過傳統式铒激光發展而來的另一種新式激光器清洗系統軟件,運用低能量Er：YAG激光器和分秒單脈沖造成光聲壓力波, 使沖洗劑在三維方位震動並抵達根管中各個部位。PIPS和傳統Er：YAG激光系統的重要差別則是獨特定制的錐型激光切割頭, 頂尖是以鞘內伸出的3 mm外露化學纖維,清洗時僅將激光切割頭3 mm放置髓室而不需要進到根管治療, 有益于減少沖洗劑受工作壓力沖破根尖孔風險, 提升根管治療的安全系數。除此之外, Er：YAG激光器可導致根管治療炭化或溫度上升, 而PIPS的次剝落電子能級熔點少, 不會産生熱損傷。

和傳統Er：YAG激光系統對比, PIPS能開啓大量牙本質小管, 對根壁厚清潔效果更強。6%氫氧化鈣協同90 s PIPS/Er：YAG+90 s間歇的循環, 能注意到糞腸球菌“ 零再造” 狀況[56], 能更高效的消除生物膜系統和牙釉質碎渣[57, 58]。但是也有研究表明PIPS/Er：YAG、聲波頻率清洗、針管清洗對2.5%氫氧化鈣和QMix的活化作用無顯著性差異, 這也許與氫氧化鈣濃度值相關, 而6%氫氧化鈣是否屬于PIPS最好的選擇仍需要確認[59]。

光動力治療（photodynamictherapy, PDT）是一種新型抑菌系統軟件, 其運用特殊光波長光, 在氧出現時激話無毒性引發劑（如亞甲基藍、甲苯胺藍、姜黃素等）, 造成細胞毒性化學物質, 抵抗多重耐藥菌和革蘭陽性菌。氫氧化鈣協同PDT可消滅原發感染根管治療中90%之上感柒微生物菌種[60]。糞腸球菌對亞甲基藍的敏感度強, 運用0.001%~0.01%亞甲基藍,可消除99.9%~100%的糞腸球菌; 因而PDT可有效消除牙本質小管深層次的糞腸球菌[61]。除此之外, PDT還可以攪亂LPS生理活性, 促使慢性牙髓炎變痊愈。

因而, PDT有益于提升牙齒根管治療, 氫氧化鈣/EDTA更替清洗協同PDT重複利用可以作爲深度清潔糞腸球菌環境汙染根管治療的潛在對策[62]。

總的來說, 給予一定量含氯、提升氫氧化鈣對牙本質小管的滲透試驗、毀壞生物膜系統對沖洗劑的承受, 可增強次氯酸鈉的抑菌功效; 協同運用CHX、EDTA或QMix等其它沖洗劑, 可以使根管治療獲得更高效的清理。除此之外, ANP、UI、PDT等智能輔助系統和新技術應用, 可以更加安全有效的運輸與活性沖洗劑, 提升根管治療清洗。怎樣徹底消除根管內的感柒, 提升根管治療牙根1/3清潔高效率, 促使慢性牙髓炎變痊愈, 仍有待進一步研究。

以上就是根管沖洗系根管預備嘅必要環節, 根管沖洗葯物和技術嘅進步對提高沖洗效果和根管治療掂率起到重要作用的所有內容，感謝您的閱讀，如果還有其他疑問，歡迎咨詢我們的專業醫生。